Wenn herkömmliche Therapie und Medikamente scheitern: Die Behandlung der Zwangsstörung  mit der Tiefen Hirnstimulation ( THS )

1. Zwangsstörung: Eine der am meisten falsch verstandenen Erkrankungen

Psychische Erkrankungen werden allgemein – zu Unrecht – als weniger  schlimm angenommen als es bei physischen Erkrankungen  der Fall ist:
Hier ist der Mensch noch der Urmensch :
Etwas blutet : Schlimm.
Jemand hat eine psychische Erkrankung: Kann man nicht sehen - ist nicht so schlimm.
Obwohl ich mich im Grunde scheue, Krankheiten zu vergleichen, tue ich es bei der Zwangsstörung dennoch,   denn hier ist das allgemeine Verständnis besonders schlecht:

1.1- Zwangsstörung als eine der belastendsten Krankheiten überhaupt

Hier ist der Vergleich verschiedener psychischer , Sucht und körperlicher Erkrankungen  prozentual zum Normalzustand dagestellt.

Die Studie  maß insgesamt  8 Kategorien:

Besonders schlecht schnitt die Zwangsstörung im sozialen Erleben, im Gefühlzustand, gesitiger Gesundheitserleben ab.

 

GRAFIK DURCH ANKLICKEN VERGRÖßERN

 

Sogar beim körperlichen Erleben ergaben sich erhebliche Defizite

(Zu Grunde liegen ein YBOCS zwischen  24   und 26  von 40 Punkten )
Die Zwangsstörung ist die weitaus belastendenste Störung,  weit vor den Depressionen und nur übertroffenen  von der Schizophrenie

Quelle 1  )

 

2.Therapie wirkungslos trotz drastischer Methoden in der Medizin

  1. Zwangspatienten bekommen als Medikament der Wahl  Antidepressiva oder SSRIs ( quasi " moderne Antidepressiva ): Jedoch in 2 - 3 fach höherer Dosierung als bei Depressionen.

    Das bedeutet aber auch  2 - 3 fache höhere Nebenwirkungen, und diese werden von Patienten  teils  sogar als " hinderlich " empfunden.

    Der Zwangspatient soll aktiv gegen seine Zwänge ankämpfen.

    Die  Therapie erfordert, aber das der Patient AKTIV gegen die Zwänge ankämpft:

    Wie das " im Halbschlaf " funktionieren soll, bleibt  nicht nur mir ( nach 20 verschiedeen Medikamenten ) ein Rätsel.

    Auch stehen keine weiteren Optionen zu Wahl:
  2. Elektrokrampftherapie ( EKT ) wird bei Depressionen angewandt und bei einem Teil der Betroffenen auch einen positiven Effekt: Nach mehreren Studien ist  die Wirkung bei Zwängen  gleich Null.

     

  3. Ketamin - Infusionen bringen bei Depressionen öfter wochenlange Linderungen, bei Zwangspatienten hält der Effekt nur wenige Stunden an.
  4. Transcraniale Magnet Stmulation ( glech  welcher Art ) in einigen Studien bei Depressionen wirksam, -kein klinischer Nutzen bei Zwängen.

2.1. Patienten denen mit Therapie nicht nachhaltig geholfen werden kann, weitaus höher als angenommen !

Zwischen 20 und 40 Prozent aller  Patienten kann mit einer  herkömmlichen Therapie NICHT geholfen  werden

Die Schätzungen, dass Patienten nicht mit herkömmlichen Therapien und Medikamenten geholfen werden kann, liegen bei 20 %  ( konservativ  S 3 Leitlinien Deutschland / Quelle:2 bis zu 40 % ( Edna B. Foa – führende  US  amerikanische Psychiaterin – hier werden vermutlich auch die „ Abbrecher „ die die Therapie nicht aushalten können , mit einbezogen / Quelle 3 )

Tiefe Hirnstimulation bei Zwaengen

3.1. Die Tiefe Hirnstimulation als  weitaus beste Waffe, wenn  andere Möglichkeiten wirkungslos sind

 

Herkömmliche Therapie

 

1. Relativ häufig : Besserung am Ende der Therapie

 

2. Aber auch: Verschlechterung NACH Therapie

 

 

 

Tendenziell je stärker die Zwänge und je schlechter sie auf die Therapie ansprechen, umso häufiger. 

 

3.  Ich nenne  es den „ Glaskuppel  Effekt „: Solange man in der „ fremden Umgebung ist, fehlen die Trigger, daheim sind sie wieder da und auch das „ Real Life „ - Beruf, Umgebung, Familie

 

Tiefe Hirnstimulation

                                                                                                              Grafik durch Anklicken  vergrößern (  Quelle 4 - bearbeietet )

 

1. SIE WIRD   NUR DANN ANGEWANDT; WENN DIE WIRKUNG ALLER HERKÖMMLICHEN  METHODEN QUASI NULL IST

 

Was ist bei der Tiefen Hirnstimulation in den meisten Fällen anders ? Obwohl sie sich nur mit den schweren Fälle befasst, die hier keinen Erfolg haben, erreicht sie  bei rund 70 %  aller Patienten eine Symptomreduktion um mindestens 35 % - IN VIELEN FÄLLEN DEUTLICH MEHR

 

2. Der Wirkungseintritt kann Wochen oder Monate dauern – auch > 1 Jahr

 

Wirkung schwankt zwar auch bedingt durch innere  und Äußere Faktoren, ABER:

 

3. Unsere  eigene wesentliche Beobachtung ist:

 

Ein einmal erreichtes Niveau geht NICHT wieder verloren !

 

KEIN BOUNCE  - EFFEKT

3.2. Die bisher  beste Waffe gegen erfolglose Therapien und Medikamente:  Tiefe Hirnstimulation

Die allgemeine  Technik der Tiefen Hirnstimulation  ( THS  )  haben wir hier  bereits erläutert ( HIER  - Im Umbau )
Sie erreicht in  bei  den Zwangsstörungen in 60 – 70 % eine erhebliche und dauerhafte Linderung ( mehr als 35 % ), in etlichen Fällen sogar eine nahezu Symptomfreiheit.


Bei der Zwangsstörung  sieht sie  etwas konkreter so aus:


Wie bereits im allgemeinen Teil  zur Funktion der THs erläutert ( hier ) wird fast alle unser Funktionen im Gehirn Regelkreisläufen bestimmt – so auch hier und er hat den Namen:


Cortico-Striato-Thalamo-Cortical-Kreislauf ( CSTC )

Allein schon wegen des Namens  ein Wort, das man lieben muß


Aber auch erläutern:


Im Grunde genommen bedeutet er, das eine  Endlosschleife zwischen dem
1.    Bereich des bewusste rationalen Entscheidens (  Cortex – genaue Orbitofrontaler Cortex )
2.     in einen Bereich in den Tiefen des Gehirns ( Striatum )
3.     und  in einem besonderen Gebiet, dem Nucleus Accumbens ( der Ort der auch Belohnungszentrum genannt  wird ) und dann direkt über einen mächtigen emotionalen Nervenstrang
4.    Den Thalamus führt der enorme Bedeutung für die psychischen und physischen Reaktionen hat
5.    Direkt wieder zurück zum rationalen Entscheiden führt.

6.    Dieser Prozess bildet  dann eine Endlos - Schleife.

Die meisten Operateure setzen hier im N.Acc oder Accumbens oder in Gebieten die auf ihn großen Einfluss haben die Elektroden ein -warum ?
Der Accumbens ist quasi an jeder Entscheidungsfindung beteiligt, er ist eine entwicklungsgeschichtlich  alte Struktur, und er ist auch dafür da Situationen im „ Handumdrehen „zu bewerten.
Bedenken wir, da viele Handlungen erst gar nicht lange durchdacht werden „ dürfen „ ,etwa lebenswichtige Automatismen.
Etwa das macht der Accumbens
Er gibt uns ein gutes oder schlechtes Gefühl unserer „ durchdachten „ Entscheidung , und im Fall der  Zwangsstörung funktioniert er nicht richtig, sondern eher wie eine kaputte Gangschaltung:
Er ist dann der ewige Nein – Sager, der uns ein schlechtes Gefühl gibt, wenn wir unsere Zwänge  NICHT durchführen lässt.
Eine so tief liegende Struktur, ist dann auch therapeutisch kaum noch zugänglich, insbesondere wenn sie über Jahre oder Jahrzehnte dazu gelernt hat.

( Grafik Vergößeren durch Klicken )

Hier interessieren uns der OFC ( Orbitofrontale Cortex ) und der NACC ( der Accumbens:

Die Zwangsgedanken pendeln immer wieder zwischen dem bewußten Überlegen und Abwägen für oder gegen einen Zwang  und dem NACC  ( dem  ewigen " NEIN - Zu unsicher  - Sagerdirekt hin und und über die mächtige Amygdala her. ( Vergößeren durch Klicken )
Daher wird der N ACC  quch quasi durch die Tief Hirnstimulation und die stromführenden Elektroden quasi " lahm gelegt " und seine Überaktivtät ohne Gewebszerstörung auf  ein Normlamaß reduziert.

Unten im folgenden ~ 2:30 minütigen Firlm noch mal erläutert ( Anklicken )

4. Wie gelangt man nun zu  einer THS bei Zwangsstörungen ?

1.Hoher Leidensdruck  YBOCS (Yale-Brown obsessive-compulsive scale): Min 0-Max 40 - THS ab YBOCS 28 > 3 Jahre  * ( Da kommen wir nochmal  darauf zurück – bleib dran )


2. Resistent auf andere (nicht-operative) Behandlungen also


2.1 Mindestens eine kognitiv-behaviorale Behandlung ( also Verhaltenstherapie mit Reizexposition und Reaktionverhinderung ) :
mindestens 45 Stunden ( * an manchen Kliniken 25 Stunden )
2.2 medikamentöse Behandlung (SSRI's, Clomipramine. Lithium..):
Mindestens zwei erfolglos verlaufene medikamentöse Therapien mit selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI)
oder Clomipramin über 10 Wochen in ausreichend hoher Dosierung
(Clomipramin: 300 mg/die, Citalopram: 60 mg/die, Fluoxetin: 60 mg/die, Fluvoxamin: 300 mg/die,
Paroxetin; 60 mg/die, Sertralin: 200 mg/die )
3. Mindestens eine erfolglos durchgeführte medikamentöse Augmentation über 10 Wochen mit mindestens einem der folgenden Medikamente: Lithium, Buspiron oder einem Neuroleptikum

In Kurzform:

1.YBOCs  größer / gleich 28 seit  mehr als 3 Jahren

2 kognitive Verhaltenstheapie. stationär oder ambulant über 45 Stunden

3.  Zwei Medikamentenversuche mit geeigneten Medikamenten

3 .1.  Doppelmedikation über 10 Wochen

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Als grobe  Leitlinie  für den YBOCS:

In der stationären Behandlung liegt der Durchschnitt bei einer normalen  Therapei beim Eingang bei etwa 24 - 25.

 

Grob geschätzt bedeutet ein YBOCS von 28, das etwa  2 /3 des Tages nicht zwangsfrei sind.-

Hier ist der YBOCS  als Anhaltpunkt grob ermittelbar.

Niemand muß also  zwei, drei oder mehr Therapien über sich ergehen lassen und auch nicht mehr als 3 oder 4 Medikamente schlucken, sofern er  " ausreichend " krank ist.

Der YBOCs  erstreckt sich  von 0  bis 40:

28 ist bereits eine schwere Zwangserkrankung, ab 32 wird sie extrem, und der Patient dürfte auch kaum noch therapiefähig im herkömmlichen Sinn sein.

Der US  amerikanische  Professor für Neurologie , Neurochrurgie, Psychiatrie udnd Neuroomodulation , Brian Kopell vom  Mount Sinai Hospital (  in etwa  vergleichbar der Mayo - Klinik oder der Johns -Hopkins - Klinik mit  über 800 THS und einer der Pioniere der Bildgebung, rät ausdrücklich dazu, die THS

"nicht als letzte Massnahme zu sehen, sondern sobald als erlaubt, einzusetzn, weil die Erfolgsausichten auf eine Gensundung schneller und besser sind bei einer zeitigen Anwendung "

und betont , daß die Tiefe Hirstimulation eine der besten Beispiel für einen wirklich minimal - invasiven Eingriff ist. ( Klicken )

5. Und so  sehen das " Fachleute " gemäß Ihrer eigenen S 3 Leitlinien, was Zwangskranke angeht, die  nicht konventionell therapiet werden können.

 

Wenn Sie diesen Artikel gelesen haben, glauben Sie bitte nicht, daß sie bei Ihrem Psychiater oder Therapeuten " Jubelstürme " auslösen.

 

90 %  werden Ihnen abraten oder  mitteilen Sie hätten noch nie davon gehört:

Was aber bedingt, das sie seit 15 Jahren nicht mal die Apotheken - Umschau  gelesen hätten.

 

Bitte vergessen Sie nie, das auch eine Tiefe Hirnstimulation von einem Psychiater genehmigt werden muß (und NUR von diesem Klinik - Psychiater ) , und zwar dem der in einem der Zentren sitzt, die diese Option anbieten, also eine hochspezialsierte Person , die zusammen mit einem hochspezialisierten  Neurochirurgen zusammen die Entscheidung trifft.

 

So sehen " uns ", die Zwangskranken nämlich laut ihrer eigenen Leitlinien, die konventionellen Psychiater:

( Quelle 2 )

 

Gastner et al. (2001) fanden in einer Befragung (per Fragebogen) von 64 Patienten mit
Zwangsstörungen heraus, dass eine erfolgreiche Therapie vor allem dann von den Patienten
berichtet wurde, wenn ein störungsspezifisches Vorgehen mit dem Einsatz von Expositionen
mit Reaktionsverhinderung eingesetzt wurde. In vier von fünf Therapieverläufen kommen jedoch laut Böhm et al. (2008) keine Konfrontationsverfahren zum Einsatz. In ihren Kassenanträgen geben allerdings etwa 91 % der Verhaltenstherapeuten an, Konfrontationsverfahren zu
planen (Schubert et al., 2003). Auch bei einer anonymen Befragung der Verhaltenstherapeuten selbst gab eine Mehrzahl von 55 % an, Verfahren der Konfrontation mit Reaktionsverhinderung zur Behandlung von Patienten mit Zwangsstörungen anzuwenden (Roth et al., 2004).


Es könnte somit gefolgert werden, dass Konfrontationsverfahren zwar geplant und als wirksam
bekannt sind, jedoch in der Praxis nur selten zum Einsatz kommen.

 

Nicht selten zeigt sich auf Seite der Psychotherapeuten eine Zurückhaltung in der Behandlung von Patienten mit Zwangstörungen. Viele Psychotherapeuten zögern, Patienten mit Zwangsstörungen zu behandeln, da die Therapie als besonders aufwändig, die Patienten als „undankbar“ und
Zwangssymptome als relativ behandlungsresistent gelten (Ambühl und Bader, 2005).


Im Jahre 2006 berichteten in einer Befragung (Külz et al., 2010) dreiviertel der Psychotherapeuten, dass sie maximal drei Patienten mit Zwangstörungen im Jahr behandelten. Lediglich
1,7 % der Therapeuten gaben an, auf die Behandlung von Zwangstörungen spezialisiert zu
sein, obwohl es sich bei der Zwangstörung um eine häufige psychische Erkrankung handelt "

 

Das Beste an diesen Leitlinien ist, das sie wenigstens soweit ehrlich sind.

 

 

Würden Sie sich bei einer solchen Sichtweise behandeln lassen ?

Was würden Sie sagen, wenn es um einen Beinbruch ginge, und sich die Meinung der Ärzte so äußert ?

 

Zwangserkrankung ist:

 

Wenn man in eine ständig sich wiederholendem Ritual Handlungen wiederholen oder Gedanken immer wieder durchgehen muss , um ein Unglück abzuwenden, OBWOHL der Betroffene  genau weiß, dass dies unsinnig ist.

 

Das Schlimme ist, das die Handlungen oft so bizarr sind, dass sie „ verrückt „ erscheinen und auch  das weiß der Betroffene.

 

Trotzdem ist er unfähig  es zu unterlassen.

 

 

Hinzu kommt: Selbst  „ Fachleute  „ rufen bei den Patienten immer wieder das Gefühl hervor, dass sie es nicht wirklich verstehen.

 

Die  Behandlung der Wahl ist dann  die „ Kognitive Verhaltenstherapie  ( KVT  ) mit Reizexposition und Reaktionsverhinderung, gegebenenfalls massiv mit Medikamenten unterstützt.

 

KVT meint , dass man dem Patienten beibringt, dass die Zwänge unsinnig sind, im besten Fall noch mit einer Erklärung warum das bei ihnen so ist:

 

Wie gesagt: Die große Mehrheit  weiß das.

 

Die Reizexpostion  / Reaktionsverhinderung ist im Grunde eins:

 

Aussetzen der Situation – Reaktionsverhinderung durch den Therapeuten.

 

Ein  bißchen als  wolle man  den Schmerz vermindern, wenn man sich mit einem Hammer auf den Daumen schlägt, indem man jeden Tag auf alle Finger schlägt.

 

Dennoch: Bei 80 % und nach  Meinung  einiger wirklich erstklassiger Experten nur 60 % funktioniert das nicht ( mehr ).

 

 

Die Euphorie hinsichtlich „ modernerer „ Medikamente als den klassischen Antidepressiva  ( den SSRI s ) hat auch nach deren Entdeckung, namentlich Prozac, damals  in den USA  als „ Happy Pill „ aufbauend vermarktet, stark nachgelassen.

 

 

 

Mich jedenfalls haben diese Medikamente nur müder gemacht, und waren eher behindernd als hilfreich, denn sie machen in der Regel mehr als müde.

 

Quellenverzeichnis:

1)Quality of life and disability in patients with obsessivecompulsive disorderJ. Bobes1*, M.P. González1, M.T. Bascarán1, C. Arango2, P.A. Sáiz1, M. Bousoño11 Department of Psychiatry, University of Oviedo, Julián Claveria, 6, 33006 Oviedo, Spain; 2 Hospital GregorioMarañón, Madrid, Spain (Received 30 April 2000; revised 2 January 2001; accepted 9February 2001)

2)https://www.dgppn.de/_Resources/Persistent/29d7ea6c2c635d3626ddaf70eabf31386b9bbda8/S3-Leitlinie%20Zwangsst%C3%B6rungen%20Langversion%20Endversion%2014%2005%202013.pdf
S. 112 - 113

3)https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3181959/ https://en.wikipedia.org/wiki/Edna_B._Foa:

"Although about 80% of patients respond well to EX/RP, 20% do not; therefore about 40% of patients with OCD are not helped by existing treatments"

4 )Forschungsartikel Langzeitstabilität der Vorteile einer kognitiven Verhaltenstherapie bei Zwangsstörungen hängt von der Symptomremission während der Behandlung abBjörn Elsner a , Frieder Wolfsberger a , Jessica Srp a , Antonia Windsheimer a , Laura Becker a , Tanja Jacobi a ,Norbert Kathmann a , Benedikt Reuter a[ a ]  Institut für Psychologie, Humboldt-Universität zu Berlin, Berlin, Deutschland.

5)

6)